合同编号

合同金额

验收项目名称

使用部门

具体地点

（含校区和栋号）

设备（软件）管理员

到货时间

    年    月    日

安装调试时间

  年    月    日

试运行时间

履行合同情况（实际建设或供货是否完全按照合同执行，有变更的请说明并附相关资料，表格不够可另附页）

设备（软件）名称及版本号

设备（软件）运行环境
(操作系统)

设备（软件）套数或
支持用户数

培训情况

与合同是否相符

教师（基层）代表

签名（至少两人）

年  月   日

厂家（中标单位）安装、调试、试运行情况

调试是否正常

使用性能是否达到要求

技术指标是否与合同相符

试运行使用情况

培训情况（时间、对象）

厂家（中标单位）签字：                           

年    月    日                                    

部门负责人意见

验收结论：（部门验收是否合格）

签名：                        年     月     日